Dopo una rivascolarizzazione coronarica con l’applicazione di uno stent medicato è d’abitudine iniziare un trattamento con due farmaci antiaggreganti, uno dei quali viene generalmente sospeso dopo 12 mesi. Questo approccio è applicato sia dopo una sindrome acuta, sia in caso di intervento in elezione.
Da molti anni si discute se il doppio trattamento antipiastrinico debba essere mantenuto solo per un anno o protratto a tempo indefinito. Differenti studi hanno tentato di definire questo dilemma, ma i risultati ottenuti non sono mai stati così convincenti da far modificare il comportamento consolidato.
Il nodo critico irrisolto era quello di comprendere fino a che punto l’esposizione ad un rischio emorragico aumentato, indotto dalla doppia antiaggregazione, poteva essere giustificato dai benefici ottenuti dal maggior effetto antitrombotico.
Arriva ora un nuovo studio, pubblicato sul New England Journal of Medicine, che sembra derimere ogni dubbio.
L’efficacia e la sicurezza della doppia terapia antiaggregante oltre i 12 mesi
Un gruppo di ricercatori cinesi, guidati dall’Università di Harbin, ha condotto uno studio randomizzato in aperto presso 97 centri. Lo scopo è stato quello di determinare l’efficacia e la sicurezza dell’estensione della doppia terapia antiaggregante con clopidogrel più aspirina oltre i 12 mesi canonici.
Lo studio DAPT-MVD (Dual Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Multivessel Disease) ha così incluso pazienti con una malattia coronarica multivasale trattata con stent medicato. Nessuno di loro aveva manifestato eventi ischemici o emorragici maggiori durante i primi 12 mesi di doppia terapia antiaggregante.
Tutti i soggetti sono stati randomizzati in rapporto 1:1 a ricevere ulteriori 12 mesi di doppia terapia antiaggregante (clopidogrel più aspirina) o una monoterapia con aspirina.
L’endpoint primario di efficacia era un endpoint composito costituito da morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico non fatale o ictus non fatale.
L’endpoint primario di sicurezza era rappresentato da sanguinamento clinicamente rilevante o maggiore.
Un minor numero di eventi cardiovascolari
Lo studio ha incluso complessivamente oltre 8.000 pazienti, con un’età media di 60 anni, che sono stati seguiti nel corso di un follow-up mediano di 34,3 mesi. La maggior parte di loro era stata trattata per un’angina instabile (65% dei pazienti trattati con doppia antiaggregazione prolungata, 63% dei pazienti trattati con doppia antiaggregazione a 12 mesi). I casi di STEMI e NSTEMI erano simili nei due gruppi: circa il 33-35%. La maggioranza aveva una malattia di tre vasi (55-53%) e i rimanenti una malattia di due vasi (45-47%).
Un evento primario di efficacia si è verificato in 222 pazienti nel gruppo doppia antiaggregazione e in 266 pazienti nel gruppo monoterapia con aspirina (5,8% vs. 6,8%; HR 0,82; p= 0.03).
In particolare, il decesso per qualsiasi causa si è verificato in 120 pazienti nel gruppo doppia antiaggregazione e in 116 pazienti nel gruppo in monoterapia con aspirina (3,1% vs 3,0%; HR 1,02). L’ictus non fatale in 97 pazienti e 120 pazienti, rispettivamente (2,5% vs 3,1%; HR 0,80) e l’infarto miocardico non fatale in 67 pazienti e 97 pazienti, rispettivamente (1,8% vs 2,5%; HR 0,68).
Per quanto riguarda la sicurezza del trattamento, i sanguinamenti clinicamente rilevanti o maggiori si sono verificati in un numero simile nei due gruppi di pazienti (51 pazienti del gruppo doppia antiaggregazione e in 57 pazienti del gruppo in monoterapia con aspirina; 1,4% vs. 1,5%; HR 0,89; P=0,54).
Ancora qualche limite da superare
Questa ricerca sembra fornire dati chiaramente a favore di una terapia antiaggregante prolungata, ma come sempre ci sono alcuni limiti dello studio che non possono essere sottovalutati.
Innanzitutto, la prima critica possibile e che la sperimentazione è stata condotta con un disegno in aperto. Peccato, perché dal punto di vista etico e pratico un disegno in doppio cieco avrebbe dato maggior forza ai risultati, senza richiedere un impegno organizzativo insormontabile.
Il secondo aspetto da considerare è che i pazienti reclutati nello studio erano tutti cinesi, fatto che limita senza dubbio, per differenti ragioni, la generalizzabilità dei risultati ottenuti.
Forse, proprio per queste limitazioni, non possiamo affidarci completamente agli esiti dello studio e cambiare definitivamente la consolidata abitudine alla durata limitata della doppia antiaggregazione. A dare il giusto peso a questa sperimentazione ci penseranno gli esperti dei gruppi di studio che redigono le linee guida internazionali sull’argomento. Però, è indubitabile che nei pazienti valutati in questo nuovo studio l’estensione della doppia terapia antiaggregante oltre l’anno abbia portato a un minor numero di eventi cardiovascolari, senza far lievitare in modo significativo i sanguinamenti.
Franco Folino
