Lo scorso marzo sono state pubblicate le nuove linee guida dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association 2026 per la gestione delle dislipidemie. Il documento è come sempre molto puntuale e presenta alcune novità interessanti.
Le raccomandazioni sono state pubblicate, come consuetudine, sulle riviste Circulation e JACC.
Linee guida ACC/AHA 2026 per le dislipidemie: le novità principali
Il trattamento delle dislipidemie è un argomento apparentemente semplice, ma che in realtà nasconde un’estrema complessità legata, alla variabilità delle sue manifestazioni e al rapporto con il profilo clinico e con il rischio cardiovascolare che si contrappone in ciascun soggetto.
In altre parole, le dislipidemie sono l’esempio perfetto di come sia necessario predisporre un trattamento più che mai personalizzato sul singolo paziente.
Tra le differenti novità proposte nelle linee guida 2026 vediamo quali sono le più interessanti.
Per gli adulti con diabete, ma senza una malattia aterosclerotica cardiovascolare (ASCVD) accertata,
le precedenti linee guida, datate 2018, consigliavano una terapia con statine a intensità moderata.
Le nuove linee guida sono più precise e, in Classe I, raccomandano una riduzione del colesterolo LDL ≥30-49%, con un obiettivo di colesterolo LDL <100 mg/dL e di colesterolo non-HDL <130 mg/dL.
Anche per la prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari aterosclerotiche le linee guida forniscono parametri più precisi. Così, nei pazienti di età pari o inferiore a 75 anni con ASCVD clinicamente accertata, le precedenti raccomandazioni consigliavano una terapia con statine ad alta intensità con l’obiettivo di raggiungere una riduzione del 50% o superiore dei livelli di colesterolo LDL.
Nel 2026, in Classe I, il documento raccomanda un obiettivo di colesterolo LDL <70 mg/dL e colesterolo non-HDL <100 mg/dL.
Il Calcium Score
Una raccomandazione completamente nuova riguarda la gestione degli adulti con aterosclerosi coronarica subclinica (uomini ≥40 anni o donne ≥45 anni). Un gruppo di pazienti nel quale si inquadrano sempre più soggetti in cui si documenta una coronaropatia pur in assenza di manifestazioni cliniche. In questo caso le linee guida includono come parametro guida il Calcium Score (CAC): un valore che indica la quantità di calcio accumulata nelle coronarie, misurata con una TC.
Ecco così che, in Classe I, si raccomanda nelle persone con un CAC score of ≥1000 AU, il trattamento con statine come trattamento di prima linea, per raggiungere una riduzione ≥50% del colesterolo LDL e un obiettivo di colesterolo LDL <55 mg/dL e colesterolo non-HDL <85 mg/dL.
Sempre in classe I, ma per un punteggio CAC compreso tra ≥300 e 999 AU, si raccomanda un obiettivo di colesterolo LDL <70 mg/dL e colesterolo non-HDL <100 mg/dL.
Un nuovo paragrafo riguarda gli adulti con malattia renale cronica (MRC) di stadio 3 o superiore. Per loro, in Classe I è raccomandata una terapia con statine ad alta intensità, con o senza ezetimibe e/o un anticorpo monoclonale anti-PCSK9, per ottenere una riduzione ≥50% dei livelli di LDL-C e un obiettivo di LDL-C <55 mg/dL e non-HDL-C <85 mg/dL.
Il trattamento dell’ipertrigliceridemia
Alcune raccomandazioni sono dedicate anche al trattamento dell’ipertrigliceridemia. In particolare, negli adulti con ASCVD clinica e LDL-C ≥55 mg/dL e non-HDL-C ≥85 mg/dL in trattamento con statine alla massima dose tollerata e con livelli di trigliceridi persistentemente elevati ≥150-999 mg/dL, si raccomanda l’intensificazione della terapia ipocolesterolemizzante.
Veniamo ora ad uno dei punti più interessanti del trattamento delle dislipidemie: l’indicazione in prevenzione primaria.
Anche in questo caso le nuove linee guida ACC/AHA puntano su una valutazione personalizzata per decidere se è necessario iniziare un trattamento farmacologico. Il punto di partenza è il calcolatore online PREVENT-ASCVD, che potete trovare al link: https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator. Questo strumento è consigliato per stimare il rischio di ASCVD a 10 anni negli adulti di età compresa tra 30 e 79 anni, senza ASCVD o aterosclerosi subclinica, e con un livello di LDL-C tra 70 e 189 mg/dL. In base al risultato del calcolatore i soggetti andrebbero categorizzati in rischio basso (<3%), borderline (3% a <5%), intermedio (5% a <10%) o alto (≥10%).
Linee guida ACC/AHA 2026 per le dislipidemie: la prevenzione primaria
Le raccomandazioni per il trattamento sembrano essere molto aggressive. Anche per soggetti con basso rischio non vengono tollerati livelli di colesterolo che in molti casi potrebbero essere considerati più che accettabili.
Ecco così che per le persone adulte, tra 30 e 59 anni, con un basso rischio stimato a 10 anni (<3%) di ASCVD e con un livello di LDL-C inferiore a 160 mg/dL e una stima del rischio a 30 anni inferiore al 10%, si raccomanda una consulenza sui comportamenti salutari per ridurre il livello di LDL-C.
In Classe IIa, negli adulti con rischio stimato borderline (da 3% a <5%) di ASCVD a 10 anni, in cui è presa la decisione di iniziare la terapia con statine per la prevenzione primaria, è ragionevole una statina di intensità moderata, per raggiungere una riduzione del C-LDL compresa tra ≥30% e 49%.
Considerando i soggetti a rischio elevato (≥10% a 10 anni), nei quali viene iniziata la terapia ipolipemizzante per la prevenzione primaria, si raccomanda (Classe I) una terapia con statine ad alta intensità per ottenere una riduzione del colesterolo LDL ≥50%.
In questi soggetti, ma in Classe IIa, vengono anche proposti i target da raggiungere: LDL-C <70 mg/dL e non-HDL-C <100 mg/dL.
I target per i soggetti a rischio intermedio
E per i soggetti a rischio intermedio (dal 5% a <10% a 10 anni)? Ebbene questo sembra forse l’aspetto più sorprendente, considerando che in questa categoria possono ricadere moltissime persone.
In questi soggetti, in Classe I, si raccomanda almeno una statina a intensità moderata per ottenere una riduzione del colesterolo LDL pari o superiore al 30% fino al 49%.
In Classe IIa sono anche proposti alcuni target: LDL-C <100 mg/dL e non-HDL-C <130 mg/dL.
Utilizzando il calcolatore PREVENT-ASCVD, ma anche altri calcolatori proposti anche dalle società scientifiche europee, ci si rende facilmente conto che è sufficiente avere 60 anni, pur con valori considerati normali di pressione arteriosa, indice di massa corporea e colesterolo per ritrovarsi con un rischio a 10 anni di eventi cardiovascolari tra il 5 e il 10%.
Anche seguendo la flow-chart proposta all’interno del documento appare chiaro come le persone a rischio intermedio siano inevitabilmente destinate ad un trattamento farmacologico ipolipemizzante. Queste nuove linee guida sembrano quindi spingere verso una terapia particolarmente aggressiva, anche in prevenzione primaria.
Linee Guida 2026 ACC/AHA sulle dislipidemie: Take Home Messages
Infine, vediamo alcuni dei Take Home Messages proposti nel documento. Il primo punto è molto chiaro: le dislipidemie vanno trattate precocemente per ridurre il rischio di esposizione prolungata a lipoproteine aterogene.
- In prevenzione primaria la terapia ipolipemizzante può essere considerata negli adulti con una stima del rischio PREVENT-ASCVD a 10 anni compresa tra il 3% e <5% (rischio borderline) e dovrebbe essere considerata per coloro che presentano un rischio a 10 anni compreso tra il 5% e <10% (rischio intermedio).
- Il test dell’apolipoproteina B (ApoB) può essere utile per migliorare la valutazione del rischio e guidare la terapia una volta raggiunti gli obiettivi di colesterolo LDL e non-HDL, in particolare nei soggetti con trigliceridi elevati (≥150 mg/dL), diabete o bassi livelli di colesterolo LDL (<70 mg/dL). È considerato un fattore di rischio a livelli ≥125 nmol/L (50 mg/dL), associati a un rischio di ASCVD circa 1,4 volte maggiore, mentre valori ≥250 nmol/L (100 mg/dL) sono associati a un rischio stimato ≥2 volte superiore.
- Nei pazienti con livelli di trigliceridi (TG) persistentemente elevati, la terapia con statine rimane il cardine della farmacoterapia come coadiuvante all’intervento sullo stile di vita per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari aterosclerotiche.
Prevenzione primaria e prevenzione secondaria
Negli ultimi anni le linee guida europee e nordamericane sulla gestione delle dislipidemie hanno continuamente rivisto al ribasso i limiti di colesterolo tollerati, così come i target terapeutici. Una tendenza che sembra inarrestabile e che porta al trattamento farmacologico un numero sempre maggiore di persone.
Se è facile e intuitivo seguire questo corso per i pazienti che richiedono una prevenzione secondaria, può apparire più innaturale applicare certe raccomandazioni per la prevenzione primaria. Indicativo è il titolo dei paragrafi dedicati a questo argomento: “…la prevenzione primaria negli adulti dai 30 ai 79 anni con livelli di LDL-C compresi tra 70 e 189 mg/dL”. Come a dire che per non richiedere alcun intervento è necessario avere un colesterolo LDL inferiore a 70 mg/dL. Un limite che poche persone al mondo possono vantare.
D’altra parte, le linee guida si basano sui risultati di importanti studi clinici; quindi, non possiamo che affidarci al parere degli esperti che li hanno analizzati e hanno di conseguenza redatto le raccomandazioni.
Attendiamo ora le prossime linee guida ESC sull’argomento che risalgono, salvo un limitato focus update dello scorso anno, addirittura al 2019.
Franco Folino
