I risultati dello studio TAVR UNLOAD hanno rilevato benefici limitati dalla sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVR) nel trattamento dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e stenosi aortica moderata.
I risultati sono stati presentati recentemente al TCT 2024, il simposio scientifico annuale della Cardiovascular Research Foundation. Il TCT è il principale incontro educativo al mondo specializzato in medicina cardiovascolare interventistica. I risultati sono stati pubblicati contemporaneamente anche sul Journal of the American College of Cardiology.
Una frazione di eiezione media del 39%
La modulazione neurormonale medica e la riduzione del post-carico sono elementi chiave nel trattamento dell’HFrEF. Nei pazienti con HFrEF e stenosi aortica moderata, un obiettivo complementare per la riduzione del post-carico può essere il trattamento della stenosi aortica. Tuttavia, le attuali linee guida raccomandano la TAVR per la stenosi aortica grave sintomatica o per la stenosi aortica grave asintomatica con frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LV) <50%, ma non per la stenosi aortica moderata.
Lo studio randomizzato controllato, internazionale, avviato dagli sperimentatori, ha arruolato pazienti con HFrEF di classe NYHA II-IV (frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≥20% e <50%) e stenosi aortica moderata (area della valvola aortica >1,0 cm2 e ≤1,5 cm2) idonei per TAVR transfemorale con valvola espandibile a palloncino.
Da gennaio 2017 a dicembre 2022, 178 pazienti in 66 istituzioni negli Stati Uniti, nei Paesi Bassi e in Austria sono stati randomizzati 1:1 a TAVR e terapia medica guidata dalle linee guida (n=89) o sola terapia medica guidata dalle linee guida (n=89).
L’età media dei partecipanti era di 77 anni, il 20,8% era di sesso femminile e il 55,6% era in classe NYHA III o IV. La frazione di eiezione media del ventricolo sinistro era del 39%.
La progressione verso la stenosi aortica grave
Durante lo studio, il 39% (n=35) dei pazienti inclusi nel gruppo di terapia medica è progredito da stenosi aortica moderata a grave. Il disegno dello studio originale richiedeva 600 pazienti (due gruppi da 300) con un’analisi dell’endpoint primario a un anno. Tuttavia, un protocollo aggiornato ha consentito l’uso dei dati di follow-up più lunghi disponibili, giustificando una dimensione del campione ridotta a 300 pazienti (2 gruppi da 150).
A causa delle limitazioni di finanziamento e del lento arruolamento, il comitato direttivo ha deciso di terminare l’inclusione dei pazienti entro il 31 dicembre 2022, garantendo almeno un anno di follow-up per tutti i partecipanti.
L’endpoint primario era l’occorrenza gerarchica di decessi per tutte le cause, ictus invalidante, ricoveri ospedalieri correlati alla malattia ed equivalenti HF, nonché la variazione rispetto al basale nel punteggio del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Overall Summary (KCCQ-OS).
Nessuna influenza sugli eventi clinici maggiori
A un anno, la TAVR ha prodotto più successi guidati da un miglioramento clinicamente significativo della qualità della vita rispetto alla sorveglianza clinica della stenosi aortica [Win Ratio = 1,55 (1,04-2,31), p = 0,032]. Tuttavia, la TAVR non ha influenzato l’endpoint composito primario a un follow-up mediano di 23 mesi [Win Ratio = 1,31 (0,91-1,88), p=0,143]. Inoltre, MACCE [Hazard Ratio 0,83 (95% CI, 0,56-1,24, p=0,36)] e la morte per tutte le cause [Hazard Ratio 0,98 (95% CI, 0,61-1,56, p=0,92)] non erano significativi tra i due gruppi.
“Sebbene la TAVR per la stenosi aortica moderata nei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica sottoposti a terapia medica guidata dalle linee guida fosse sicura, non ha influenzato l’endpoint composito gerarchico primario a un follow-up mediano di 23 mesi”, ha affermato Nicolas M. Van Mieghem, Professore e Direttore clinico di Cardiologia interventistica, Dipartimento di cardiologia, Cardiovascular Institute, Thoraxcenter Erasmus University Medical Center. “Durante la sperimentazione, oltre il 40% del gruppo di sorveglianza è stato sottoposto a TAVR principalmente a causa della progressione della malattia da stenosi aortica moderata a grave, che è più di quanto previsto. Il quadro del danno cardiaco può identificare un fenotipo di paziente più ampio con stenosi aortica moderata che può trarre beneficio dalla TAVR upstream ed è attualmente in fase di studio in altre sperimentazioni”.
