Le linee guida ESC 2024 sulla gestione delle sindromi coronariche croniche (CCS) includono un focus sui vasi sanguigni più grandi e più piccoli del cuore; nuovi modelli per stimare le possibilità di grandi arterie bloccate (la cosiddetta malattia coronarica ostruttiva); selezione e sequenza ottimali dei test; farmaci e interventi per prevenire le complicazioni della malattia e migliorare i sintomi e il ruolo fondamentale del coinvolgimento del paziente.
“Le nuove linee guida spingono i cardiologi a riconsiderare le sindromi coronariche croniche come causate non solo da blocchi nelle grandi arterie ma anche da disfunzione dei vasi più piccoli (microcircolazione)”, spiega il co-presidente delle linee guida, il professor Christiaan Vrints, dell’ospedale universitario di Anversa e dell’Università di Anversa, Anversa, Belgio. “Oltre la metà degli individui sospettati di CCS può avere angina/ischemia con arterie coronarie non ostruttive (ANOCA/INOCA) causata da spasmo dell’arteria coronaria o disfunzione microcircolatoria. Questa condizione viene spesso trascurata, in media viene diagnosticata solo dopo aver visto tre cardiologi, perché i soliti test non funzionano bene per rilevarla. I pazienti possono soffrire gravemente di sintomi persistenti che possono causare ripetuti ricoveri ospedalieri e persino insufficienza cardiaca”.
Il modello di verosimiglianza clinica
Le linee guida evidenziano che i pazienti persistentemente sintomatici con sospetto ANOCA/INOCA che non rispondono alla terapia medica derivata dalle linee guida dovrebbero sottoporsi a test funzionali coronarici invasivi per determinare gli endotipi sottostanti e per guidare la terapia medica appropriata.
Un’ulteriore nuova raccomandazione fortemente sostenuta dalle linee guida è l’uso del modello di verosimiglianza clinica ponderato in base ai fattori di rischio per stimare la probabilità pre-test di malattia coronarica ostruttiva. Con questo nuovo modello di previsione, circa la metà degli individui valutati per dolore toracico ha una probabilità molto bassa di ostruzione di una grande arteria (</=5%) in cui ulteriori test dovrebbero essere rinviati, mentre con il modello ESC 2019, solo il 19% è stato identificato come avente una probabilità molto bassa. Questo modello di previsione è stato sviluppato e convalidato nei paesi occidentali (nord dell’UE, Regno Unito e Stati Uniti). I risultati possono variare a seconda della regione, della razza, delle differenze culturali e delle organizzazioni del sistema sanitario.
Per gli individui con sintomi suggestivi di sindrome coronarica cronica che hanno una probabilità da bassa a moderata (>5%–50%) di malattia coronarica ostruttiva in base a sintomi, età, sesso e fattori di rischio, l’angiografia coronarica con tomografia computerizzata (CCTA) è molto efficace nell’escludere l’aterosclerosi coronarica o, all’altro estremo, nello stimare il rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori in base all’anatomia della malattia.
Un approccio sequenziale
“Raramente, tuttavia, un singolo test non invasivo è sufficiente per diagnosticare la malattia ostruttiva delle arterie coronarie epicardiche ed è richiesto un approccio sequenziale. Quando la CCTA rivela ostruzioni coronariche di gravità intermedia, si raccomandano ulteriori test come l’ecocardiografia da stress, la tomografia a emissione di positroni da stress o l’imaging di perfusione con risonanza magnetica cardiaca da stress, se disponibili, per valutare il significato funzionale delle ostruzioni. Questi esami aggiuntivi aiutano anche a diagnosticare ANOCA/INOCA quando la CCTA non rivela alcun blocco”, spiega il professor Vrints.
“Nei pazienti con grandi blocchi delle arterie coronarie, la rivascolarizzazione chirurgica o percutanea è raccomandata per specifici gruppi anatomici e/o clinici di pazienti in cui la rivascolarizzazione rispetto alla sola terapia medica ha dimostrato di prolungare la sopravvivenza e di ridurre i decessi per cause cardiovascolari, nonché gli infarti miocardici spontanei e i sintomi causati dall’ischemia cardiaca”, afferma la co-presidente delle linee guida, la professoressa Felicita Andreotti, Fondazione Policlinico Universitario Gemelli IRCCS e Facoltà di Medicina dell’Università Cattolica di Roma, Italia, e aggiunge che i rappresentanti dell’Associazione Europea per la Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS) e i rappresentanti del Patient Forum sono stati inclusi nella task force di 28 membri e che le Linee guida sono state approvate dall’EACTS.
Le indicazioni per la rivascolarizzazione coronarica
Le indicazioni per la rivascolarizzazione coronarica nelle Linee Guida del 2024 sono in gran parte simili a quelle del 2018: vale a dire, sintomi correlati all’ischemia refrattari alla terapia medica da sola e/o malattia significativa del tronco principale sinistro, dell’arteria discendente anteriore sinistra prossimale o di più arterie epicardiche di grandi dimensioni.
Le linee guida affermano/raccomandano che la modalità di rivascolarizzazione più appropriata debba essere selezionata in base al profilo del paziente, all’anatomia coronarica, ai fattori procedurali, alle preferenze del paziente e alle aspettative di esito. La chirurgia, se possibile, è preferita all’intervento coronarico percutaneo nei pazienti con malattia estesa, in particolare quelli con diabete o ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro.
Quando si esegue la rivascolarizzazione tramite intervento coronarico percutaneo, l’imaging intracoronarico, oltre alle misurazioni della pressione, è utile per guidare gli interventi e migliorare i risultati immediati e a lungo termine, in particolare in scenari anatomici complessi come malattia del tronco principale sinistro, biforcazioni o lesioni lunghe.
“L’intervento coronarico percutaneo mediante moderni stent a montante sottile consente ai pazienti che non sono ad alto rischio ischemico e/o che sono ad alto rischio di sanguinamento di abbreviare in modo sicuro la durata della doppia terapia antipiastrinica. In tutti o in alcuni sottogruppi di pazienti con sindromi coronariche croniche, le nuove strategie mediche ipolipemizzanti, metaboliche e antinfiammatorie hanno il potenziale per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari avversi”, aggiunge il professor Andreotti.
La principale causa di morte nella popolazione
“L’educazione e il coinvolgimento del paziente nel processo decisionale e nell’automedicazione, insieme agli interventi di salute mobile e ai regimi di farmaci semplificati, hanno il potenziale per migliorare l’aderenza a stili di vita sani e alla terapia medica e per migliorare il monitoraggio a lungo termine del paziente per le complicazioni della malattia e gli effetti collaterali del trattamento”, spiega il professor Vrints.
I co-presidenti delle linee guida concludono: “Le sindromi coronariche croniche sono un problema di salute globale perché un danno transitorio o duraturo del cuore causato da malattie della circolazione coronarica può causare una funzione di pompa cardiaca inefficace o aritmie maligne che possono essere fatali. Le sindromi coronariche rimangono la principale causa di morte nella popolazione adulta in tutto il mondo, con milioni di decessi ogni anno. Pertanto, le nuove linee guida sottolineano l’importanza della diagnosi precoce, del trattamento appropriato e di un attento follow-up a lungo termine”.
