Nuove linee guida dell’American College of Physicians (ACP) offrono raccomandazioni cliniche per l’uso di trattamenti farmacologici più recenti negli adulti con diabete di tipo 2. Si tratta di un aggiornamento delle linee guida ACP del 2017 e si basa sulle migliori prove disponibili in termini di efficacia, benefici e danni comparativi, considerazione dei valori e delle preferenze dei pazienti e dei costi. Trattamenti farmacologici più recenti negli adulti con diabete di tipo 2: una linea guida clinica dell’American College of Physicians è stata pubblicata sulla rivista Annals of Internal Medicine.
Ridurre il rischio di mortalità per tutte le cause, gli eventi avversi cardiaci e l’ictus
Nelle linee guida clinica aggiornate, ACP raccomanda di aggiungere un inibitore del cotrasportatore sodio-glucosio-2 (SGLT-2) o un agonista del peptide-1 simil-glucagone (GLP-1) alla metformina e agli interventi sullo stile di vita nei pazienti con diabete di tipo 2 e controllo glicemico inadeguato. Si consiglia di utilizzare l’inibitore SGLT-2 per ridurre il rischio di mortalità per tutte le cause, gli eventi avversi cardiovascolari maggiori, la progressione della malattia renale cronica e l’ospedalizzazione dovuta a insufficienza cardiaca congestizia. Con l’utilizzo dell’agonista GLP-1 si riduce il rischio di mortalità per tutte le cause, gli eventi avversi cardiaci e l’ictus.
L’ACP, tuttavia, sconsiglia l’aggiunta di un inibitore della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4) alla metformina negli adulti con diabete di tipo 2 e controllo glicemico inadeguato. Questo perché evidenze ad alta certezza hanno dimostrato che l’aggiunta di un inibitore della DPP-4 non riduce la morbilità o la mortalità per tutte le cause.
Nuovi trattamenti farmacologici per il diabete di tipo 2
Queste linee guida cliniche si basano su revisioni sistematiche dei benefici, dei danni e del rapporto costo-efficacia dei nuovi trattamenti farmacologici per il diabete di tipo 2. L’ACP ha dato priorità ai seguenti esiti, che sono stati valutati utilizzando l’approccio GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation): mortalità per tutte le cause, eventi avversi cardiovascolari maggiori, infarto miocardico, ictus, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia, progressione della malattia renale cronica malattia, eventi avversi gravi e grave ipoglicemia.
La perdita di peso, misurata dalla percentuale di partecipanti che hanno raggiunto almeno il 10% di perdita di peso corporeo totale, era un risultato prioritario, ma i dati erano insufficienti per una meta-analisi di rete e non valutati con GRADE.
Le linee guida ACP aggiornate non hanno esaminato gli effetti del trattamento per il controllo glicemico, sebbene questo sia un obiettivo terapeutico comune. È noto che tutti i trattamenti inclusi possono migliorare il controllo glicemico negli adulti con diabete di tipo 2. Invece, la linea guida si concentra sui risultati dei benefici clinici, ad esempio se i trattamenti migliorano gli esiti cardiovascolari.
Considerare le caratteristiche individuali del paziente
Le linee guida ACP enfatizzano il processo decisionale condiviso, riconoscendo che le esigenze e le circostanze di ciascun paziente sono uniche. L’ACP incoraggia i medici a considerare le caratteristiche individuali del paziente come età, comorbilità e preferenze personali quando discutono un piano di trattamento per il diabete di tipo 2. Gli SGLT-2 e i GLP-1 sono costosi, ma le opzioni a basso costo (come le sulfaniluree) si sono rivelate inferiori nel ridurre la mortalità e la morbilità per tutte le cause. Attualmente non esistono formulazioni generiche per GLP-1 e SGLT-2.
L’autore di un editoriale di accompagnamento della Divisione di Medicina Interna Generale della Duke University suggerisce che il costo rappresenta una barriera significativa per gli agonisti GLP1 e gli inibitori SGL2T. I pazienti con obesità e diabete necessitano di un accesso più facile a questi farmaci, soprattutto data la loro impareggiabile efficacia nel controllo del glucosio e nella riduzione del peso. Secondo l’autore, il rapporto costo-efficacia degli agonisti del GLP1 e degli inibitori del SGLT2 come terapia iniziale del diabete nel contesto di varie condizioni di comorbilità merita un’attenta esplorazione.
