In un momento come quello che stiamo vivendo, con la sostituzione valvolare aortica transcatetere sempre più praticata, arriva un nuovo studio a rivalutare un trattamento chirurgico precoce anche nei pazienti asintomatici.
Questa nuova ricerca è stata pubblicata pochi giorni fa sul New England Journal of Medicine. I risultati hanno evidenziato come un intervento chirurgico precoce, in pazienti asintomatici con stenosi aortica molto grave, comporti un rischio inferiore di mortalità operatoria o decesso per cause cardiovascolari, rispetto alla terapia conservativa.
Le indicazioni alla sostituzione valvolare aortica
Le linee guida 2025 per la gestione delle valvulopatie della Società Europea di Cardiologia (ESC) raccomandano l’intervento in pazienti asintomatici con stenosi aortica molto grave, in classe I, solo quando la frazione di eiezione ventricolare sinistra è inferiore al 50%, in assenza di altre cause.
In classe IIa (livello di evidenza A) l’intervento è raccomandato nei pazienti asintomatici con stenosi aortica grave ad alto gradiente e frazione di eiezione ventricolare sinistra ≥50%. In questi casi l’intervento dovrebbe essere preso in considerazione come alternativa alla stretta sorveglianza attiva, se il rischio procedurale è basso.
D’altra parte, nella scelta del tipo di procedura da utilizzare le stesse linee guida raccomandano (Classe I) la chirurgia convenzionale nei pazienti di età inferiore a 70 anni, se il rischio chirurgico è basso. Inoltre, in caso di valvola aortica bicuspide, la chirurgia o il trattamento transcatetere sono raccomandate secondo la valutazione di un Heart Team.
Stenosi aortica: sintomatica o asintomatica?
Giudicare se i sintomi riferiti da un soggetto con stenosi aortica siano realmente attribuibili alla malattia valvolare non è sempre facile, soprattutto nei soggetti particolarmente anziani. Talvolta la dispnea riferita può non essere legata ad altre cause, mentre in alcuni casi la scarsa attività fisica dei pazienti può mascherare una sintomatologia altrimenti significativa.
Proprio sulla sintomatologia si basa però in modo fondamentale l’inquadramento clinico dei pazienti con stenosi aortica. In assenza di sintomatologia, e salvo situazioni particolari, si raccomanda unicamente una sorveglianza rigorosa.
Nonostante questo, differenti studi hanno proposto interventi sempre più precoci, con risultati che hanno messo in luce evidenti benefici clinici. Risultati che forse sono dovuti, almeno in parte, anche all’incapacità di rilevare la reale sintomaticità della malattia. Quindi, un trattamento precoce coinvolgerebbe anche dei soggetti falsamente asintomatici.
Questo nuovo studio (RECOVERY) conferma i risultati favorevoli di un intervento precoce, ma con un importante elemento aggiuntivo: un follow-up che va oltre i dieci anni.
Trattamento conservativo o intervento precoce?
I pazienti reclutati in questa sperimentazione presentavano un’area valvolare aortica non superiore a 0,75 cm², con una velocità di picco del getto aortico di almeno 4,5 m al secondo o un gradiente transaortico medio di almeno 50 mmHg. Inoltre, presentavano una frazione di eiezione ventricolare sinistra superiore al 50%.
L’endpoint primario era un composito costituito da decesso durante l’intervento chirurgico o entro 30 giorni dall’intervento o decesso per cause cardiovascolari durante l’intero periodo di follow-up.
Gli endpoint secondari predefiniti includevano decesso per qualsiasi causa, eventi tromboembolici clinici, reintervento sulla valvola aortica e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca durante il follow-up.
Nel complesso, sono stati randomizzati 145 pazienti all’intervento chirurgico o alla vigile attesa. L’età media è risultata di 63 anni per il gruppo conservativo e di 65 anni per il gruppo destinato all’intervento precoce. La frazione di eiezione del ventricolo sinistro in media è stata del 65% per entrambi i gruppi.
Lo studio Recovery: i risultati
Il follow-up mediano complessivo è stato di 144 mesi: 12 anni nel gruppo sottoposto a intervento chirurgico precoce e 11,2 anni nel gruppo sottoposto a trattamento conservativo.
In un’analisi intention-to-treat, un evento primario si è verificato in 2 pazienti su 73 (3%) nel gruppo sottoposto a intervento chirurgico precoce e in 17 su 72 (24%) nel gruppo sottoposto a trattamento conservativo (HR 0,10).
A 10 anni, l’incidenza cumulativa di mortalità operatoria o decesso per cause cardiovascolari è stata dell’1% nel gruppo sottoposto a intervento chirurgico precoce e del 19% nel gruppo sottoposto a trattamento conservativo.
Il decesso per qualsiasi causa si è verificato in 11 pazienti (15%) nel gruppo sottoposto a intervento chirurgico precoce e in 23 (32%) nel gruppo sottoposto a terapia conservativa.
Un trattamento precoce anche per i soggetti asintomatici
Lo studio RECOVERY sembra quindi dimostrare in modo particolarmente chiaro i benefici di un trattamento precoce anche in soggetti asintomatici. Un risultato particolarmente significativo, perché ottenuto analizzando un follow-up particolarmente prolungato. Un elemento essenziale per capire a fondo una malattia così lentamente evolutiva come la stenosi aortica.
I risultati dello studio appaiono ancor più straordinari pensando alla popolazione arruolata: pazienti relativamente giovani, con un’età media di 63-65 anni, asintomatici, e con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro del 65%. Pazienti trattati con intervento chirurgico precoce che hanno comunque beneficiato di un rischio inferiore di mortalità operatoria o decesso per cause cardiovascolari, nei confronti di un gruppo di soggetti seguiti in modo conservativo.
Un risultato così significativo che potrebbe portare ad un futuro aggiornamento delle linee guida, con raccomandazioni maggiormente a favore di un intervento precoce.
Indipendentemente dal tipo di approccio, sia transcatetere che chirurgico, le evidenze scientifiche attualmente disponibili mirano a favorire l’adozione di interventi precoci. Un atteggiamento giustificato da tecniche sempre più sofisticate e affidabili, in grado di far spostare la bilancia decisionale a favore dell’azione.
Franco Folino
