La fibrillazione atriale è una delle aritmie più diffuse e rappresenta una delle principali cause di ictus cardioembolico. Per ridurre questo rischio, la terapia standard è l’uso di anticoagulanti orali, efficaci ma non privi di complicazioni, soprattutto nei pazienti più fragili.
Ormai da molti anni, la chiusura percutanea dell’auricola sinistra è emersa come alternativa per chi presenta specifiche controindicazioni all’uso di anticoagulanti o un elevato rischio di sanguinamento. L’auricola sinistra è infatti il luogo in cui si formano oltre il 90% dei trombi nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, e la sua esclusione meccanica potrebbe teoricamente ridurre il rischio di eventi embolici.
Tuttavia, fino a poco tempo fa mancavano studi randomizzati di grandi dimensioni che confrontassero direttamente questa procedura con la migliore terapia medica disponibile. Il trial CLOSURE‑AF, condotto in Germania su oltre 900 pazienti ad alto rischio, ha cercato di colmare questa lacuna, offrendo una valutazione rigorosa dell’efficacia e della sicurezza della chiusura dell’auricola, rispetto alla terapia farmacologica.
I risultati, pubblicati alcuni giorni fa sul New England Journal of Medicine, sembrano contraddire alcune aspettative e suggeriscono che la procedura potrebbe non essere la soluzione ideale per tutti i pazienti.
Lo studio CLOSURE‑AF
Il trial CLOSURE‑AF è uno studio multicentrico, prospettico e randomizzato, condotto in 42 centri tedeschi.
I pazienti reclutati nella sperimentazione presentavano una fibrillazione atriale ed erano ad alto rischio di ictus e sanguinamento o avevano controindicazioni alla terapia anticoagulante a lungo termine. L’alto rischio di ictus è stato definito come un punteggio CHA2DS2-VASc pari o superiore a 2. L’alto rischio di sanguinamento è stato definito come la presenza di almeno uno dei seguenti parametri: punteggio HAS-BLED pari o superiore a 3, precedente sanguinamento intracranico, intraspinale o intraoculare, complicanze emorragiche o sanguinanti che soddisfano i criteri BARC di tipo 3a o 3b, malattia renale cronica con una velocità di filtrazione glomerulare stimata da 15 a 29 ml/min/1,73 m2, qualsiasi sanguinamento ricorrente che abbia precluso la terapia anticoagulante a lungo termine.
I pazienti sono stati quindi randomizzati ad una chiusura dell’auricola sinistra o a ricevere la migliore terapia medica possibile.
L’endpoint primario, testato per la non inferiorità, era un endpoint composito di ictus (ischemico o emorragico), embolia sistemica, emorragia maggiore o morte cardiovascolare o inspiegabile.
L’analisi dell’endpoint primario ha incluso 446 pazienti assegnati al gruppo sottoposto a chiusura dell’appendice atriale sinistra e 442 assegnati al gruppo sottoposto alla migliore terapia medica.
Il trattamento più efficace: chiusura dell’appendice o terapia medica?
L’età media dei soggetti inclusi è risultata essere di 78 anni, mentre il punteggio medio CHA2DS2-VASc era di 5,2 e quello HAS-BLED di 3,0.
Dopo un follow-up mediano di 3 anni, un primo evento dell’endpoint primario si è verificato in 155 pazienti nel gruppo trattato con chiusura dell’auricola sinistra e in 127 pazienti nel gruppo con terapia medica.
L’analisi statistica ha evidenziato che la non inferiorità non è stata raggiunta (P=0,44), con un hazard ratio di 1,28, molto vicino al limite superiore del margine prefissato. In altre parole, la procedura non si è dimostrata equivalente alla terapia medica in termini di protezione da ictus, embolia, sanguinamenti maggiori e mortalità cardiovascolare.
Un dato rilevante riguarda gli eventi avversi seri, che sono stati più frequenti nel gruppo sottoposto a chiusura (82,5%) rispetto al gruppo medico (77,4%). Una parte di questi eventi era legata alla procedura stessa, inclusi sanguinamenti periprocedurali. Gli esperti hanno sottolineato che la maggior parte della differenza tra i gruppi era attribuibile alla mortalità cardiovascolare, un elemento che richiede ulteriori approfondimenti.
Questi risultati hanno sorpreso molti cardiologi, poiché la chiusura dell’appendice è spesso considerata una valida alternativa nei pazienti ad alto rischio che non tollerano gli anticoagulanti.
Implicazioni cliniche e prospettive future
Il trial CLOSURE‑AF rappresenta un punto di svolta nella valutazione della chiusura dell’appendice atriale sinistra. Sebbene la procedura rimanga un’opzione importante per alcuni pazienti, i risultati suggeriscono che non dovrebbe essere considerata automaticamente equivalente alla terapia medica nei pazienti ad alto rischio.
Le linee guida europee e statunitensi già collocavano la procedura in una classe di raccomandazione relativamente debole, e questo studio rafforza la necessità di una selezione più accurata dei pazienti. È possibile che la chiusura dell’appendice possa offrire benefici maggiori in popolazioni diverse, ad esempio pazienti con rischio trombotico elevato ma rischio emorragico moderato, oppure in coloro che hanno controindicazioni assolute agli anticoagulanti.
Studi in corso come CHAMPION‑AF, CATALYST e LAAOS‑4 aiuteranno a chiarire meglio quali sottogruppi possano trarre vantaggio dalla procedura. Per ora, il messaggio principale è che la terapia medica rimane lo standard di riferimento per la maggior parte dei pazienti ad alto rischio, mentre la chiusura dell’appendice deve essere valutata caso per caso.
Per i clinici, ciò significa integrare attentamente fattori come fragilità, comorbidità, storia di sanguinamenti e preferenze del paziente. Per i pazienti, significa essere informati in modo chiaro e completo sulle alternative disponibili e sui rischi associati a ciascuna strategia.
