Una Global Commision approvata da oltre 75 organizzazioni mediche in tutto il mondo, ha presentato sulle pagine di The Lancet Diabetes & Endocrinology un approccio nuovo e sfumato per diagnosticare l’obesità. Questa nuova strategia si basa non solo sull’indice di massa corporea, ma anche su altre misure del grasso in eccesso e sui segni e sintomi oggettivi di cattiva salute a livello individuale.
La proposta è progettata per affrontare le limitazioni nella definizione e diagnosi tradizionali dell’obesità che ostacolano la pratica clinica e le politiche sanitarie, con il risultato che gli individui obesi non ricevono le cure di cui hanno bisogno.
Uno scenario implausibile
Fornendo un quadro medico coerente per la diagnosi della malattia, la Commissione mira anche a risolvere la disputa in corso sull’idea dell’obesità come malattia, che è stata al centro di uno dei dibattiti più controversi e polarizzanti della medicina moderna.
Il presidente della Commissione, il professor Francesco Rubino, King’s College London (Regno Unito) afferma: “La questione se l’obesità sia una malattia è errata perché presuppone uno scenario tutto o niente implausibile, in cui l’obesità è sempre una malattia o non lo è mai. Le prove, tuttavia, mostrano una realtà più sfumata. Alcuni individui con obesità possono mantenere la normale funzionalità degli organi e la salute generale, anche a lungo termine, mentre altri mostrano segni e sintomi di una grave malattia qui e ora. Considerare l’obesità solo come un fattore di rischio, e mai come una malattia, può negare ingiustamente l’accesso a cure urgenti tra le persone che soffrono di cattiva salute a causa della sola obesità. D’altro canto, una definizione generica dell’obesità come malattia può comportare una diagnosi eccessiva e un uso ingiustificato di farmaci e procedure chirurgiche, con potenziali danni per l’individuo e costi sbalorditivi per la società. La nostra riformulazione riconosce la realtà sfumata dell’obesità e consente cure personalizzate. Ciò include l’accesso tempestivo a trattamenti basati sull’evidenza per gli individui con obesità clinica, come appropriato per le persone che soffrono di una malattia cronica, nonché strategie di gestione della riduzione del rischio per coloro con obesità preclinica, che hanno un rischio di salute aumentato, ma nessuna malattia in corso. Ciò faciliterà un’allocazione razionale delle risorse sanitarie e una corretta e significativa definizione delle priorità delle opzioni di trattamento disponibili.”
Gli attuali approcci alla diagnosi dell’obesità sono inefficaci
Con oltre un miliardo di persone nel mondo che si stima vivano con l’obesità, la proposta della Commissione offre ai sistemi sanitari di tutto il mondo l’opportunità di adottare una definizione universale e clinicamente rilevante dell’obesità e un metodo più accurato per la sua diagnosi.
È in corso un dibattito tra medici e decisori politici sull’attuale approccio diagnostico all’obesità, che è incline a una classificazione errata del grasso corporeo in eccesso e a una diagnosi errata della malattia.
Parte del problema è dovuto al fatto che l’obesità è attualmente definita dall’IMC, con un IMC superiore a 30 Kg/m2 considerato un indicatore di obesità per le persone di origine europea. Vengono inoltre utilizzati diversi valori limite dell’IMC specifici per paese per tenere conto della variabilità etnica del rischio correlato all’obesità.
Sebbene l’IMC sia utile per identificare gli individui a maggior rischio di problemi di salute, la Commissione sottolinea che l’IMC non è una misura diretta del grasso, non riflette la sua distribuzione nel corpo e non fornisce informazioni sulla salute e la malattia a livello individuale.
“Affidarsi solo all’IMC per diagnosticare l’obesità è problematico poiché alcune persone tendono ad accumulare grasso in eccesso in vita o dentro e intorno ai loro organi, come fegato, cuore o muscoli, e questo è associato a un rischio per la salute più elevato rispetto a quando il grasso in eccesso si accumula appena sotto la pelle nelle braccia, nelle gambe o in altre aree del corpo. Ma le persone con grasso corporeo in eccesso non hanno sempre un BMI che indica che stanno vivendo con l’obesità, il che significa che i loro problemi di salute possono passare inosservati. Inoltre, alcune persone hanno un BMI elevato e un grasso corporeo elevato ma mantengono normali funzioni di organi e corpo, senza segni o sintomi di malattia in corso”, afferma il commissario Professor Robert Eckel, University of Colorado Anschutz Medical Campus (USA).
Oltre all’indice di massa corporea
Sebbene riconoscere l’IMC sia utile come strumento di screening per identificare le persone potenzialmente obese, gli autori raccomandano di non rilevare l’obesità basandosi solo sull’IMC. Invece, raccomandano di confermare la massa grassa in eccesso (obesità) e la sua distribuzione nel corpo utilizzando uno dei seguenti metodi:
- Almeno una misurazione delle dimensioni del corpo (circonferenza vita, rapporto vita-fianchi o rapporto vita-altezza) oltre all’IMC
- Almeno due misurazioni delle dimensioni del corpo (circonferenza vita, rapporto vita-fianchi o rapporto vita-altezza) indipendentemente dall’IMC
- Misurazione diretta del grasso corporeo (ad esempio tramite densitometria ossea o DEXA) indipendentemente dall’IMC
- Nelle persone con un IMC molto alto (ad esempio >40 Kg/m2) si può presumere pragmaticamente un eccesso di grasso corporeo.
Due nuove categorie di obesità: ‘obesità clinica’ e ‘obesità preclinica’
La Commissione fornisce anche un nuovo modello per la diagnosi della malattia nell’obesità basato su misure oggettive della malattia a livello individuale.
L’obesità clinica è definita come una condizione di obesità associata a segni e/o sintomi oggettivi di ridotta funzionalità degli organi, o capacità significativamente ridotta di svolgere le normali attività quotidiane, come lavarsi, vestirsi, mangiare e continenza, direttamente a causa del grasso corporeo in eccesso. Le persone con obesità clinica dovrebbero essere considerate affette da una malattia cronica in corso e ricevere una gestione e trattamenti appropriati.
La Commissione stabilisce 18 criteri diagnostici per l’obesità clinica negli adulti (vedere la figura 1 dell’appendice) e 13 criteri specifici per bambini e adolescenti (vedere la figura 2 dell’appendice), tra cui:
- Dispnea causata dagli effetti dell’obesità sui polmoni
- Insufficienza cardiaca indotta dall’obesità
- Dolore al ginocchio o all’anca, con rigidità articolare e ridotta ampiezza di movimento come effetto diretto del grasso corporeo in eccesso sulle articolazioni
- Alcune alterazioni delle ossa e delle articolazioni nei bambini e negli adolescenti che limitano il movimento
- Altri segni e sintomi causati da disfunzione di altri organi tra cui reni, vie aeree superiori, organi metabolici, apparati nervoso, urinario e riproduttivo e il sistema linfatico negli arti inferiori.
L’obesità preclinica
L’obesità preclinica è una condizione di obesità con normale funzionalità degli organi. Le persone che vivono con obesità preclinica non hanno quindi una malattia in corso, sebbene abbiano un rischio variabile ma generalmente aumentato di sviluppare obesità clinica e diverse altre malattie non trasmissibili (NCD) in futuro, tra cui diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari, alcuni tipi di cancro e malattie mentali, tra gli altri. Pertanto, dovrebbero essere supportate per ridurre il rischio di potenziali malattie
“I nuovi criteri diagnostici della Commissione colmano una lacuna nella nozione di diagnosi di obesità poiché consentono ai medici di distinguere tra salute e malattia a livello individuale. Ci auguriamo che l’ampio sostegno del nuovo quadro e della diagnosi di obesità da parte di molte importanti società scientifiche di tutto il mondo garantisca che una valutazione clinica sistematica dell’obesità diventi un requisito nei sistemi sanitari a livello globale”, afferma il Commissario Dr Gauden Galea, Ufficio regionale per l’Europa dell’OMS (Europa).
Il bisogno di cure personalizzate
La riformulazione dell’obesità da parte della Commissione è progettata per garantire che tutte le persone che convivono con l’obesità ricevano consigli sanitari appropriati e cure basate sulle prove quando necessario, con strategie diverse per l’obesità clinica e l’obesità preclinica.
Le persone con obesità clinica dovrebbero ricevere un trattamento tempestivo e basato sulle prove, con l’obiettivo di riacquistare o migliorare completamente le funzioni corporee ridotte dal grasso corporeo in eccesso, piuttosto che semplicemente perdere peso.
Il tipo di trattamento e gestione per l’obesità clinica (stile di vita, farmaci, intervento chirurgico, ecc.) dovrebbe essere informato da valutazioni individuali del rapporto rischio/beneficio e determinato da una discussione attiva con il paziente.
Le assicurazioni sanitarie in tutto il mondo spesso richiedono prove di altre condizioni associate all’obesità (ad esempio diabete di tipo 2) per fornire la copertura delle terapie per l’obesità. In quanto malattia cronica distinta, l’obesità clinica non dovrebbe richiedere la presenza di un’altra malattia per giustificare la copertura.
Le persone che convivono con l’obesità preclinica sono a rischio di malattie future ma non hanno complicazioni di salute in corso dovute al grasso corporeo in eccesso. Di conseguenza, l’approccio alla loro cura dovrebbe mirare alla riduzione del rischio. A seconda del livello di rischio individuale, questo potrebbe richiedere solo consulenza sanitaria e monitoraggio nel tempo, o un trattamento attivo se necessario per ridurre livelli di rischio sostanzialmente elevati.
“Questo approccio sfumato all’obesità consentirà approcci basati su prove e personalizzati alla prevenzione, gestione e trattamento negli adulti e nei bambini che vivono con l’obesità, consentendo loro di ricevere cure più appropriate, proporzionate alle loro esigenze. Ciò consentirà anche di risparmiare risorse sanitarie riducendo il tasso di sovradiagnosi e trattamenti non necessari”, afferma la Commissaria Professoressa Louise Baur, Università di Sydney (Australia).
