Le linee guida ESC aggiornate sulla gestione della pressione sanguigna elevata e dell’ipertensione includono una nuova classificazione, obiettivi di trattamento più ambiziosi e intensivi e, per la prima volta, raccomandazioni sull’uso della denervazione renale per trattare varie forme di ipertensione. Le linee guida sono state prodotte da un gruppo internazionale di esperti che include i co-presidenti Professor Bill McEvoy dell’Università di Galway, Irlanda, e Professor Rhian Touyz della McGill University, Canada.
L’ipertensione arteriosa: linee guida ESC 2024
La pressione sanguigna elevata e l’ipertensione sono di gran lunga i fattori di rischio più comuni e importanti per infarto e ictus (altrimenti noti come malattie cardiovascolari). Fino al 45% degli adulti europei soffre di ipertensione.
Le nuove linee guida sono progettate per portare più pazienti a un obiettivo di trattamento della pressione sanguigna basato sulle prove e per aumentare l’idoneità per i farmaci ipotensivi per corrispondere alle migliori prove attuali degli studi clinici. Le linee guida ESC forniscono anche numerose raccomandazioni pragmatiche per evitare che i pazienti diventino sintomatici a causa del sovratrattamento.
Le linee guida del 2024 mantengono la definizione esistente di “ipertensione” come PA ≥140/90 mmHg. Tuttavia, introducono una nuova categoria di “PA elevata” che è definita come PA 120-139/70-89 mmHg. Questa nuova categoria di “PA elevata” è introdotta per facilitare la considerazione di obiettivi di trattamento della pressione sanguigna più intensivi tra le persone a maggior rischio di malattie cardiovascolari.
Trattamenti più aggressivi per i pazienti a maggior rischio di sviluppare malattie cardiovascolari
“Questa nuova categoria di pressione sanguigna elevata riconosce che le persone non passano da una PA normale a ipertese da un giorno all’altro”, afferma il Prof. McEvoy. “Nella maggior parte dei casi si tratta di un gradiente di cambiamento costante e diversi sottogruppi di pazienti, ad esempio quelli a maggior rischio di sviluppare malattie cardiovascolari (ad esempio le persone affette da diabete), potrebbero trarre beneficio da un trattamento più intensivo prima che la loro PA raggiunga la soglia tradizionale dell’ipertensione”. Inoltre, aggiunge il Prof. Touyz: “I rischi associati all’aumento della pressione sanguigna iniziano a livelli di pressione sanguigna sistolica anche inferiori a 120 mmHg”.
In un altro importante cambiamento, le Linee guida ESC 2024 introducono un nuovo target di trattamento della PA sistolica di 120-129 mmHg per la maggior parte dei pazienti che ricevono farmaci antipertensivi, con l’importante condizione che il nuovo target richieda che il trattamento sia ben tollerato.
Le Linee guida ESC 2024 forniscono anche raccomandazioni pragmatiche su un target di PA sistolica “il più basso ragionevolmente raggiungibile” (noto come principio ALARA) nelle persone fragili e anziane e in quelle che non tollerano il target di trattamento primario di 120-129 mmHg. Le linee guida si concentrano maggiormente sulla “fragilità” degli individui piuttosto che sull’età cronologica.
Nuovi livelli di trattamento
Questo nuovo target di trattamento della PA sistolica di 120-129 rappresenta un cambiamento di paradigma rispetto alle precedenti linee guida europee, tra cui le Linee guida ESC/ESH per l’ipertensione del 2018, le Linee guida ESC per la prevenzione del 2021 e le Linee guida ESH per l’ipertensione del 2023.
Nello specifico, mentre le linee guida precedenti raccomandavano generalmente che i pazienti fossero trattati con una PA <140/90 mmHg in prima istanza e solo in seguito considerati per un trattamento a <130/80 mmHg (un approccio in 2 fasi), le nuove linee guida del 2024 raccomandano che la maggior parte dei pazienti sia trattata con una PA sistolica di 120-129 mmHg in prima istanza (coloro che non possono tollerare questo target possono farlo rilassare). “Questo cambiamento è guidato da nuove prove sperimentali che confermano che target di trattamento della PA più intensivi riducono gli esiti di malattie cardiovascolari in un ampio spettro di pazienti idonei”, afferma il Prof. McEvoy.
In parte per accogliere questo nuovo intervallo di target di trattamento della PA sistolica più intensivo, le linee guida ESC del 2024 forniscono raccomandazioni più forti rispetto alle linee guida precedenti per l’uso di misurazioni della PA fuori dall’ambulatorio (inclusi monitor della PA ambulatoriali e monitor della PA domiciliari convalidati).
La denervazione renale
Le linee guida del 2024, per la prima volta, forniscono anche raccomandazioni sull’uso della denervazione renale per il trattamento dell’ipertensione. A causa della mancanza di prove in merito ai benefici cardiovascolari, le linee guida non raccomandano questa procedura medica come trattamento di prima linea, né è raccomandata per pazienti con funzionalità renale fortemente compromessa (eGFR <40 mL/min/1,73 m2) o per cause secondarie di ipertensione.
Sulla denervazione renale, le linee guida affermano: “Per ridurre la PA, e se eseguita in un centro di volume medio-alto, la denervazione renale basata su catetere può essere presa in considerazione per pazienti con ipertensione resistente che hanno una PA non controllata nonostante una combinazione di tre farmaci antipertensivi (incluso un diuretico tiazidico o simile) e che esprimono una preferenza per sottoporsi a denervazione renale dopo una discussione condivisa sui rischi e benefici e una valutazione multidisciplinare”.
Il Prof. Touyz spiega: “Queste raccomandazioni basate sulle prove forniscono una guida per i medici e i loro pazienti sull’uso di questa importante nuova tecnologia. Tuttavia, è necessario sottolineare che questa procedura deve essere eseguita in un centro in cui vi siano competenza ed esperienza”.
Queste nuove linee guida ESC aggiornano anche i consigli dietetici su sodio e potassio assunzione e sottolineano ulteriormente l’importanza delle modifiche dello stile di vita per i pazienti in una gamma di circostanze e stadi diversi di CVD e malattia renale cronica. Evidenziano anche l’importanza delle differenze di sesso e genere nell’ipertensione e le integrano in tutto il documento, piuttosto che come sezione separata, come nella maggior parte delle altre linee guida.
