Nel corso del congresso annuale della Società Europea di Cardiologia (ESC) di quest’anno è stato presentato un aggiornamento delle linee guida per la gestione delle dislipidemie.
Questo documento si basa sulle nuove evidenze emerse in questo campo dalla pubblicazione delle precedenti linee guida, datata 2019.
In particolare, la Task Force ha preso in considerazione la terapia di combinazione con statina ad alto dosaggio più ezetimibe e l’intensificazione della terapia ipolipemizzante durante l’ospedalizzazione indice per i pazienti affetti da sindrome coronarica acuta (SCA). Inoltre, sono stati presi in considerazione nuovi dati sulla lipoproteina(a) come modificatore del rischio.
Le sezioni aggiornate delle linee guida
In base alle più recenti sperimentazioni nel campo delle dislipidemie, gli esperti hanno apportato modifiche alle precedenti linee guida in sette sezioni del documento precedente:
- Raccomandazioni per la stima del rischio CV, con l’implementazione dei nuovi algoritmi di previsione del rischio SCORE2 e SCORE2-OP.
- Raccomandazioni sulle terapie ipolipemizzanti.
- Raccomandazioni per la terapia ipolipemizzante durante l’ospedalizzazione indice per SCA.
- Raccomandazioni sulla Lp(a).
- Raccomandazioni per il trattamento farmacologico nei pazienti con ipertrigliceridemia.
- Raccomandazioni per la terapia con statine nella prevenzione primaria delle malattie CV (CVD) per le persone con HIV.
- Raccomandazioni per la terapia con statine nei pazienti oncologici ad alto rischio di tossicità CV correlata alla chemioterapia.
- Raccomandazioni per l’utilizzo degli integratori alimentari.
Per quanto riguarda lo SCORE2, questo viene raccomandato in persone apparentemente sane, con un’età inferiore ai 70 anni, senza malattie cardiovascolari, diabete mellito, insufficienza renale cronica, patologie genetiche/rare lipidiche o ipertensione, per la stima del rischio di malattie cardiovascolari fatali e non fatali a 10 anni.
Lo SCORE2-OP è invece raccomandato in persone apparentemente sane di età maggiore o uguale a 70 anni, senza malattie cardiovascolari, diabete mellito, insufficienza renale cronica, patologie genetiche/rare lipidiche o ipertensione, per la stima del rischio di malattie cardiovascolari fatali e non fatali a 10 anni.
Categorie di rischio cardiovascolare e trattamenti ipolipemizzanti
Nella tabella delle categorie di rischio cardiovascolare, vengono inclusi nel gruppo a rischio molto alto i soggetti con:
- Malattia cardiovascolare aterosclerotica documentata, clinica o inequivocabile all’imaging. Incluso SCA pregressa (infarto miocardico o angina instabile), sindromi coronariche croniche, rivascolarizzazione coronarica (PCI, CABG e altre procedure di rivascolarizzazione arteriosa), ictus e TIA e arteriopatia periferica. La malattia cardiovascolare aterosclerotica inequivocabilmente documentata all’imaging include quei reperti che sono noti per essere predittivi di eventi clinici, come una placca significativa alla coronarografia o alla TC o all’ecografia carotidea o femorale o un punteggio di calcio arterioso coronarico CAC marcatamente elevato alla TC.
- Diabete mellito con danno d’organo bersaglio o almeno tre fattori di rischio principali, o esordio precoce di diabete mellito di tipo 1 di lunga durata (>20 anni).
- Malattia renale cronica grave (eGFR <30 mL/min/1,73 m2).
- Un punteggio SCORE2 o SCORE2-OP calcolato ≥20% per il rischio a 10 anni di malattia cardiovascolare fatale o non fatale.
- Ipercolesterolemia familiare con malattia cardiovascolare aterosclerotica o con un altro fattore di rischio principale.
Nei soggetti ad altissimo rischio, in prevenzione primaria, la terapia farmacologica ipolipemizzante è raccomandata se il colesterolo LDL-C è maggiore o uguale a 1,8 mmol/L (70 mg/dL), nonostante l’ottimizzazione delle misure non farmacologiche, per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari.
Per i pazienti con sindromi coronariche acute
Per quanto riguarda il trattamento, le terapie non a base di statine con comprovato beneficio cardiovascolare, vale a dire ezetimibe, anticorpi monoclonali PCSK9, acido bempedoico, assunte da sole o in combinazione, sono raccomandate per i pazienti che non sono in grado di assumere
statine per abbassare i livelli di C-LDL e ridurre il rischio di eventi cardiovascolari.
Nei pazienti con sindromi coronariche acute, l’intensificazione della terapia ipolipemizzante durante
l’ospedalizzazione è raccomandata in classe I per i pazienti che erano in terapia ipolipemizzante prima del ricovero, al fine di ridurre ulteriormente i livelli di LDL-C.
Per quanto riguarda la lipoproteina(a), le linee guida indicano che livelli sopra I 50 mg/dL (105 nmol/L) dovrebbero essere considerati in tutti gli adulti come un fattore aggiuntivo di rischio cardiovascolare. Più alto è il livello di lipoproteina(a), più maggiore è l’aumento del rischio.
Farmaci per ridurre i trigliceridi
Per quanto riguarda il rischio di ipertrigliceridemia, le nuove linee guida raccomandano, in Classe IIa, l’icosapent etile ad alto dosaggio (2 x 2 g/die), in combinazione con una statina, nei pazienti ad alto o altissimo rischio con livelli elevati di trigliceridi (livello di trigliceridi a digiuno 135-499 mg/dL o 1,52-5,63 mmol/L) per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari.
Con la stessa classe viene raccomandato anche il Volanesorsen (300 mg/settimana) nei pazienti con ipertrigliceridemia grave (>750 mg/dL o >8,5 mmol/L) dovuta a sindrome da chilomicronemia familiare, per abbassare i livelli di trigliceridi e ridurre il rischio di pancreatite.
L’ultima raccomandazione del nuovo documento aggiornato mette le cose in chiaro sull’uso dei supplementi alimentari per il trattamento delle dislipidemie: integratori alimentari o vitamine senza
sicurezza documentata e significativa efficacia nel ridurre il colesterolo LDL non sono raccomandati per ridurre il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari aterosclerotiche.
Franco Folino
